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Telefono*
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Nazione*
Provincia
Comune
CAP
Indirizzo
Persona di riferimento*
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Codice Fiscale**
Dati Prodotto
Prodotto acquistato presso*
(Ragione Sociale/Cognome Nome)
Codice prodotto
(riportato in targhetta)
Quantità
Modello/Descrizione*
Data produzione (gg/mm/aaaa)
 
(riportato in targhetta)
Numero di serie
Data acquisto (gg/mm/aaaa)
 
(riportato nel documento di acquisto)
N° Fattura Xylem
Data installazione (gg/mm/aaaa)
 
Motivo della richiesta
Tipo di intervento*
(Spuntare una delle possibili scelte)



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Cliente finale (Utilizzatore)
Prodotto installato presso* (spuntare una delle possibili scelte)

Ragione sociale*
Nazione*
Provincia
Comune*
CAP*
Indirizzo*
Persona da contattare*
Telefono*
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